Coge las riendas de tu caso clínico

El otro día hablaba con alguien que ha decidido especializarse en medicina felina y me preguntaba por qué las referencias son necesarias en la redacción de un caso clínico. La primera respuesta que se me ocurrió fue que las referencias son lo que daría credibilidad a su publicación. Pero luego me quedé pensando… también es necesario utilizar las referencias adecuadas cuando “practicamos” la veterinaria. No sólo cuando redactamos algo. 

 Incluso fuera de la medicina o de la ciencia, en una conversación mundana, se contrasta la información que manejamos. Hablar por hablar ya no es una opción válida, porque la mayoría de nosotros tiene un teléfono con Internet metido en el bolsillo. La gente se preocupa de contrastar lo que dice, o al menos, parte de lo que dice… ¡Y aquí hay que incluir a nuestros clientes!

“Cómo elegir la información adecuada sin que consuma todo nuestro tiempo” es la pregunta que sigue, obviamente. 

Hoy vamos a resaltar algunos conceptos y trucos que el Dr Jorge Vega nos explica en su artículo “Cómo escribir y publicar un caso clínico. Guía práctica” publicado en la Revista Médica de Chile en 2015. También vamos a utilizar una herramienta (EBVM toolkit) que la biblioteca del Colegio de Veterinarios de Reino Unido pone a disposición de cualquiera. Es de acceso totalmente libre. 

Comencemos con algunos conceptos que Jorge Vega aclara en su artículo. Este texto me parece muy útil para aquellos que aún no han redactado un caso. Yo hubiera agradecido tremendamente tenerlo a mano cuando escribí el primero. Lo que yo hice, fue seguir el consejo de un amigo: me dijo que escogiera un caso publicado en una revista y que me ciñera en la medida de lo posible a la misma estructura.  Y esto funciona. Pero a veces no es suficiente. 

       Por qué es importante la redacción de casos clínicos?

a.       Si se publican, los casos clínicos difunden información y tienen un valor educacional, tanto para los autores como para los lectores.

b.      Sólo describen y analizan un evento clínico, no son prueba de nada, pero pueden ser la primera evidencia de, por ejemplo,  la aparición de una nueva enfermedad o de una nueva etiología y pueden llamar la atención de la comunidad veterinaria sobre estas novedades.

   Algunos trucos que este texto ofrece hacen referencia a cómo utilizar la información:

1.       Por un lado, recomienda hacer un listado de las publicaciones que vamos encontrando, incluyendo sus resúmenes.

2.       Seleccionar los artículos atingentes a nuestro caso clínico.

3.       Conseguir los textos completos, en una biblioteca médica o ingresando a bibliotecas virtuales mediante internet.

4.       Leer detenidamente los artículos enteros y darles una numeración. Se puede leer primero y después tomar apuntes o tomar apuntes directamente para ahorrar tiempo. Hay que tener en cuenta que la información la necesitamos para la introducción y la discusión del caso. En la parte de la descripción nos basta con la información que hemos obtenido del caso en sí mismo. 

Normalmente prestaremos atención a la información relacionada con la etiología, prevalencia, presentación clínica, métodos diagnósticos, tratamientos y pronóstico, aunque dependiendo de la situación puede que nos haga falta hacer referencia a algún otro aspecto de la patología. Es importante examinar las referencias de los textos. Esto nos permitirá obtener artículos útiles que no teníamos. Buscar información es la parte que más tiempo consume cuando redactamos cualquier cosa. Pero, al terminar de leer los artículos tendremos ya registrado el material que nos servirá para empezar a escribir.

Lo que el Dr Vega no especifica es de qué preguntas se debe partir para encontrar los artículos que nos interesan. Pero para esto está  la primera herramienta de medicina basada en la evidencia que ofrece la biblioteca del Colegio de Reino Unido (EBVM Toolkit- RCVS Knowledge: “Asking an answerable clinical question”.

Cómo se explica en su página web, esta herramienta está diseñada para ayudar a clínicos veterinarios a contestar cuestiones clínicas con la mejor evidencia disponible.

Tenemos que formular una pregunta cuya respuesta podamos encontrar en una base de datos. Tendremos que formularla en inglés porque es la lengua que se utiliza en ciencia: si utilizamos sólo el español lo que encontremos no va a ser suficientemente representativo de lo que existe publicado acerca del tema. 

Vamos a utilizar como ejemplo un Knowledge Summary publicado en la revista digital Veterinary Evidence, también de acceso libre. El título es “Is Topical or Systemic AntimicrobialTherapy More Effective for the Treatment of Feline Acne With SecondaryBacterial Infection?” que se traduce como “Tiene el tratamiento tópico o el sistémico una mayor eficacia en el tratamiento del  acné felino con infección bacteriana secundaria?”.

La pregunta se genera frecuentemente en un contexto en el que encontramos varias opciones disponibles y nos resulta difícil elegir una. Por ejemplo en este caso, nos llega un gato con lesiones en la barbilla compatibles con acné y nos preguntamos si administrar tratamiento tópico, tipo pomada o solución antiséptica, será más o menos efectivo que administrar antibióticos vía oral. 

Pues bien, la pregunta que titula esta búsqueda tiene que incluir, para que sea efectiva

1)       La población: “Population”. Las autoras deciden incluir aquí cualquier gato con acné, sea adulto o joven. A la hora de elegir las palabras que van a definir a esta población en la búsqueda tendremos que tener esto en cuenta y tendremos que incluir otras además de la palabra “cat”, pues por ejemplo "cat OR cats OR feline OR felines"… todas separadas por la conjunción disyuntiva “OR”.

2)      Intervención: “Intervention” – Cuál es la acción que “se pone a prueba”, por decirlo de alguna manera. Por ejemplo el tratamiento tópico (también con todas las variantes: solución antiséptica, ácido fusídico… etc)

3)      Comparación o Control: tratamiento sistémico (antibióticos orales en este caso)

4)    Efecto observado: “Outcome”.  En este KS, lo que se observa es la Resolución de la infección bacteriana secundaria.

Dependiendo de lo que queramos encontrar será necesario o no considerar algunos o los cuatro apartados. También podemos combinar de diferente manera el orden de los factores y ver si el número y la variedad de artículos que encontramos resulta diferente de esta manera. 

La forma de utilizar las diferentes conjunciones, llamadas en este contexto Boolean operators u operadores de Boole - Boole fue por lo visto un matemático inglés-, viene explicada en la EBVM Toolkit número 2: “Finding the best available evidence”. Hay, al igual que con la primera herramienta, un documento en PDF que pueden descargar. También explica el truncamiento de las palabras clave y la combinación organizada. Pero hoy no vamos a entrar en eso. Quien quiera, le puede echar un vistazo. 

Una vez que realicemos nuestra búsqueda tendremos una lista de artículos que será más o menos larga dependiendo del tema. Cómo decidimos cuáles son los que vamos a leer en profundidad? Porque obviamente no tenemos tiempo que perder en estudios que no sean de nuestro interés.  

Tendremos que definir nuestros criterios de inclusión y exclusión.  Por ejemplo, debemos eliminar los duplicados, sobre todos si nos molestamos en mirar más de una base de datos. Después podemos excluir los títulos que no estén relacionados con la pregunta, los abstracts no relacionados, los artículos que no ofrecen el grado de evidencia que buscamos O aquellos que no traten un aspecto específico que nos interese particularmente del caso que estamos tratando. 

En cuanto a cómo distinguir los tipos de estudio y valorar la evidencia que ofrecen… ahí es cuando nos hace falta la EVBM toolkit número tres “Critically appraising the evidence for validity”. Otra lectura recomendable. 

    Hay una jerarquía basada en el diseño de los estudios: en la base están los artículos de opinión. Después le siguen en orden ascendente los reportes de casos, las series de casos, los estudios de cohorte, los estudios control aleatorizados, y por último los meta-análisis y las revisiones literarias sistemáticas, más valorados desde el punto de vista de la evidencia.

    Pero esto está solo basado en el diseño del estudio. Tenemos que valorar la validez de cada estudio dentro de su contexto y esto requiere, más que cualquier otra cosa, una lectura completa y mentalidad crítica. ¡No olviden tener encuenta los sesgos cognitivos y las falacias! Sobre todo el argumento ad ignoratiam, porque la evidencia no lo es todo.

  En el próximo podcast vamos a ver algunas herramientas a las que podemos acceder para valorar una publicación científica.